СОСТОЯНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЕ

мед.

Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

✎ Классификация:

● Предагональное состояние

● Агония

● Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.

Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст

● При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности)

● При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.

.

❐ Клиническая картина

● Предагональное состояние

● Общая заторможенность

● Нарушение сознания вплоть до сопора или комы

● Гипорефлексия

● Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.

● Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях

● Выраженная одышка

● Цианоз или бледность кожных покровов.

● Агония

● Сознание утрачено (глубокая кома)

● Пульс и АД не определяются

● Тоны сердца глухие

● Дыхание поверхностное, агональное.

● Клиническая смерть

● Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности

● Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.

Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки кровообращения

● Внезапная утрата сознания

● Исчезновение пульса на магистральных артериях

● Клонические и тонические судороги.

Вторичные клинические признаки

● Проявляются в последующие 20-60 с и включают:

● Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти:

● При отравлении фосфорорганическими веществами

● При передозировке опиатов

● Прекращение дыхания

● Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника

● Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров

● Непроизвольное мочеотделение

● Непроизвольная дефекация

● Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание:

● Исчезновения пульса на сонной артерии

● Расширения зрачков без их реакции на свет

● Остановки дыхания.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти

● Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени

● Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.

Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.

● На 1 этапе — мероприятия высшей срочности

● ИВЛ

● Массаж сердца.

● Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC).

● Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.

● А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

● Запрокидывание головы с переразгибанием шеи

● Выведение вперёд нижней челюсти <

● Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода)

● Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).

● В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод

● Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.

● С. Поддержание циркуляции крови

● Вне операционной -закрытый массаж сердца

● В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца

● Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.

● На 2 этапе:

● Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC

● Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение

● Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.

● На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД

● Лекарственные

● Трансфузи-онные

● Хирургические воздействия

● Цели

● Закрепить достигнутый успех реанимации

● Предотвратить рецидив остановки кровообращения

● Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.

Последовательность действий после диагностики клинической смерти

● Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.

● Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери

● Поднять ноги пострадавшего на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)

● Перевести в положение Тренделенбурга.

● Произвести 3-4 вдувания в лёгкие пациента.

● Проверить наличие признаков остановки кровообращения.

● Нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине.

● Осуществить 5-6 компрессий грудной клетки.

● Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.

● На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.

● Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.

● Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку.

● Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности

● Асистолия

● Фибрилляция желудочков.

● Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).

● Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.

Признаки эффективности реанимации

● Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии

● Кожа носогубного треугольника розовеет

● Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации

● Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

Непосредственный успех реанимации

● Восстановление самостоятельных сердечных сокращений

● Определение пульсации

на периферических артериях

● Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений

● Значительной брадикардии

● Предельной тахикардии

● Чёткое определение уровня системного АД

● Как только непосредственный успех достигнут, можно:

● Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство

● Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

Окончательный успех реанимации

● Восстановление:

● Самостоятельного дыхания

● Рефлекторной активности

● Сознания умиравшего

● Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.

✎ См. также: Смерть мозга